藏在基层医保亏空里的秘密

　　文 | 辛颖

　　编 | 王小

　　或许很难想象，医生之间形成了拒收患者的保亏默契：8岁以下孩子不看，60岁以上老人不看，空里38.5摄氏度以上发热病人不看，藏基层医输液病人不看。保亏

　　这是空里2019年浙江省平阳县一些乡镇卫生院的现实。

　　他们缺乏接诊患者的藏基层医能力，哪怕一个小伤口的保亏清创，也让患者到县医院去看；医生们也没有动力多收治患者，空里再努力每月工资就多几百元，藏基层医30多个医生宁愿去争抢一个后勤岗的保亏名额。

　　当患者不再信任家门口的空里医生，蝴蝶效应越演越烈。藏基层医糖尿病、保亏高血压等慢病患者的空里并发症越来越多，本来每月花几十元服药就能控制的病情，演变到十几万元的住院手术。不到10%的患者因去县外住院，花掉了县里超45%的医保基金。

　　于是，医疗服务网的漏洞越来越大。2022年，浙江省温州市平阳县医保金当期亏损超2000万元，这个窟窿所有医疗机构都要分担，患者、医生、医院、医保都成了输家。

　　痛下决心启动系统性改革的平阳县，以负担最大的慢病管理为切入点，用了两年，实现2024年医保扭亏为盈，当期结余超过3000万元。

　　2025年，国家卫健委、发展改革委、财政部等六部门联合发布《关于加强基层慢性病健康管理服务的指导意见》，再次向全国医疗机构强调了慢病管理的重要性。

　　平阳县的转变，只是全国基层医疗服务网络的一个缩影，慢病患者的治疗费用占全国医疗总费用超70%以上，负担还在随着人口老龄化继续加重，如何让家门口的医生从小病时就管好慢病才是关键。

　　No.1

　　改变被边缘的慢病

　　2022年，平阳县医保基金出现亏损，平阳县卫健局副局长魏雪松仔细研究了全县医疗数据：慢性病已成为影响全县居民健康的主要疾病，高血压患病率达21.8%，糖尿病患病率达7.0%。

　　更重要的是，这些患者中近一半没有医生管理，高血压的管理率为51.29%，糖尿病管理率62.44%。“患者到医院门诊买药，医保报销的额度上限是1500元，一般吃到10月就差不多花没了，后面医保不报销了，有些患者就不吃药了。”魏雪松介绍。

　　如何把这些慢病患者“管起来”，一度让平阳县犯难。

　　平阳县作为浙江省26个山区海岛县之一，陆地面积近1000平方公里，海域面积超过3000平方公里。86万多的常住人口分散在面积广阔的数百个行政村中，尤其是60岁以上老年人口占比达21.51%，多留存于山村和海岛，外出看病是Helloworld电脑版下载件不容易的事。

　　离村民最近的是村卫生室，可全县356家村卫生室中，近290家是民办性质，自负盈亏的运营模式让村医更倾向于卖药、输液等“短平快”的挣钱业务，而随访、健康宣教等慢病管理核心工作越来越被边缘化。

　　在公立的乡镇卫生院，因为医生薪酬都吃“大锅饭”，干多干少一个样，不仅稍微复杂一点的患者就向外推，像下乡随访、村民体检这样的日常慢病管理，也多是应付式的完成。

　　重治疗、轻管理，导致大量慢病患者直接涌向县级以上医院，不仅患者跑得远，看病负担也更重，比如在村里的慢病点挂号费只用5元，到乡镇卫生院10元，到县医院看主任医师需要17元。

　　加之慢病患者的重复诊疗和并发症治疗占用了大量的医保基金，平阳县慢慢就形成“基层失守—上级拥堵—医保吃紧”的恶性循环。

　　医保亏空的压力让医院的运转情况更加艰难。2022年，当地医保超支213万元，医疗机构要分担194万元。2023年更加严重，医保超支1317万元，医疗机构共担了1119万元。

　　“这确实创造了一个契机，医院也知道现状是不可持续的，就有动力主动参与到改革里来。”魏雪松直言，慢病管理是县域医疗体系能不能稳住的根本支撑点，慢病管理做得好，并发症下降、住院费用下降、医保支出下降，全系统会更加可持续；慢病管理做不好，基金超支、医疗机构分担压力加剧，不仅服务不可持续，体系也会迅速陷入被动。

　　作为全国慢病管理“终端项目”试点县，2022年5月，平阳县医保、财政、卫健、发改等多个部门联合，共同出台了《平阳县慢病终端项目实施方案》，明确了资金来源、责任分工和考核机制，率先聚焦高血压和糖尿病，县域慢病综合管理也正式进入系统化推进。

　　No.2

　　想要“防”得先做“医”

　　作为平阳县改革的试点医院，萧江镇中心卫生院院长郑志丰知道，最大的挑战就是慢病并发症的增加，占用了相当多的医保资金，“要减少并发症，医防融合是最重要的，但我们的现实情况是，要先做好医，让患者信任医生，你再去管理日常健康、要求患者吃药复查，他们才会听”。

　　让医生动起来，切入口还是绩效改革。

　　财政补贴一直是萧江镇中心卫生院最主要的资金来源，按照编制人员数量每年每人8.5万元下发，这是改革的主要支撑。郑志丰测算了一下，从人头费中拿出4.8万元作为基本工资，包括缴纳五险一金，所有人都一样。

　　剩余3.7万元用作绩效分配。30%用于岗位绩效，与劳动价值和责任风险挂钩，和医疗服务收入脱钩；70%为医疗绩效，主要和工作数量、质量等挂钩。

　　比如收费价格相近两个项目，心脏电除颤术收费150元，CT平扫是130元，如果按照原来的考核，那做这两个项目医生的绩效差不多。但是新的考核中，对难度较大的心脏电除颤术给予倾斜，一次是2.32个当量，而CT平扫只有0.9个当量。

　　以前医生无论干了多少活，月工资最多的差距也不会超过1000元，现在差距能到一两万元。“躺平”的医生们很快就动起来了。医院管理人员主动到门诊接诊，临床医生积极地为患者做跟踪服务、送医下乡、提供家庭医生签约服务，每项服务都有相应的绩效记录在系统里。

　　按照萧江镇卫生院工作量计算模型来看，以“当量”为单位，2021年全院的工作量是60万工作当量，到2025年有望增长至120万工作当量，四年翻了一番。临床岗位奖金绩效整体提升了40%，人均工资连续多年涨幅约10%。

　　郑志丰称，2021年绩效改革以后，推诿患者的投诉没有一起。

　　慢病预防的工作也借此机会同步搭建起来，绩效考核中有侧重的提高了慢病门诊、诊前、诊中、诊后的工作当量值。

　　慢病医生还专设额外绩效，增设了随访完成率、患者依从性、健康改善率等绩效指标。“这是别的医生没有的，就是为了鼓励这些全科医生不仅根据诊疗数量获取报酬，即便医生少看病、少开检查，只要能管好慢病，也能增加绩效。”郑志丰介绍。

　　正向循环逐渐建立起来，这些逐渐留在基层的慢病患者，有些也成为医院安宁疗护病房、透析室等科室的患者。

　　账面上的变化最直接，2024年萧江镇卫生院门诊次均费用同比下降10%，住院患者次均费用同比下降4%，医保结余就有21万元。

　　No.3

　　不断校正目标

　　像萧江镇卫生院这样的转变正在全县铺开，平阳要织一张覆盖“诊前—诊中—诊后”的全周期慢病管理网。

　　平阳县为此成立以分管副县长为组长的改革专项工作领导小组。由财政兜底，全县成立一个医共体绩效“资金池”，医院投入一部分，财政每年增投约1200万元，用来兜底人员绩效考核增量部分，并向60岁以上、有医保、完成家庭医生签约并依从性良好的对象，提供常规药物免费服务。截至2024年底，共减免患者药费40余万元。

　　重要的是，平阳接下了医保支付探索性的任务，率先试点“2+1”组合支付路径：“2”是门诊实行按人头点数付费，住院实行以疾病分组支付；“1”，是对糖尿病和高血压患者的费用增长单独考核。

　　改革正式启动一年多后，2024年平阳县医保基金扭亏为盈，总结余资金达3000万元，住院总费用增长率从21%降至12%。

　　魏雪松介绍，住院总费用的回落，核心还是来自“慢病并发症减少、住院强度降低与路径化管理带来的结构性改良”。简单说，一旦血压、血糖进入稳定控制，且按“三个月一循环”的关键指标（如糖化血红蛋白等）规范随访，能显著减少糖尿病足、糖肾、糖眼与高血压相关心脑血管事件的发生率与严重度。加上免费用药政策与非医疗干预（自我管理小组、健康宣教、生活方式处方等），把更多患者稳定在基层，住院端的“高强度、高费用”事件自然下降，年度费用的增速因而放缓。

　　不过，改革方案设计中的偏差也显露出来。医保“2+1”支付模式的创新设计中的“1”失灵了，2024年度，高血压、糖尿病的医保打包付费亏损了3700万元。

　　经过复盘，平阳县发现问题与最初的医保打包计算的模型设计有关。平阳县按照历年就医流向与费用结构测算，“两慢病”相关人群在各级医疗机构发生的“全因”费用打包，含并发症、合并症、其他疾病就医与肿瘤、创伤等非两病本体费用。也就是只要患者有“两慢病”，那么他所有看病花销都算进来，打包成约5.05亿元的基本盘子。

　　在2024年初设定医保打包费用的时候，是在往年的基础上加一个系数，采用了“全人群口径”的年度增长率：城镇职工医保增长8.5%，城乡居民增长1.59%。

　　但到后期运行的时候发现，盘子基数选用的是“有病人群”而非“全人群”，但增长系数仍套用全人群，造成模型与真实风险不匹配。

　　综合评价下来，平阳县认为这并不影响改革的效果，也让各方明确了，不宜把“切小蛋糕再核算”作为常态做法，也就是管理慢病全病程的方向没错，那么不用特别聚焦于某个病种的费用增长。

　　按照平阳县设计慢病路径化，现已为14万慢病患者建档管理。但是继续跟踪发现，能够完全按照标准进行全病程管理的慢病患者较少，只有35%左右的入径率。

　　下一步，魏雪松们就是要解决这个数据落差。